W ostatnich latach na całym świecie, a zwłaszcza w krajach rozwiniętych, obserwujemy znaczący wzrost ilości zachorowań na nowotwory jelita grubego. Problem ten nie omija także naszego kraju.Rak jelita grubego występujący u obu płci znajduje się na drugim miejscu co do częstości występowania: u kobiet po raku piersi a u mężczyzn po raku płuca. W sumie stanowi około 10% zachorowań na nowotwory złośliwe w Polsce. Częstość występowania tego nowotworu wzrasta z wiekiem i około 90% zachorowań występuje u osób po 50. roku życia.

Przeżycia pięcioletnie w Polsce (w zależności od płci) dla raka okrężnicy wynoszą 30,8-32,4%,a w raku odbytnicy 24-33,2%. W wysoko rozwiniętych krajach europejskich przeżycia pięcioletnie przekraczają 50%. Tak niska wyleczalność raka jelita grubego w Polsce spowodowana jest przede wszystkim zbyt późnym jego rozpoznaniem. Niewątpliwy postęp, jaki dokonuje się w technice operacyjnej, radio- i chemioterapii, jedynie w niewielkim stopniu wpływa na poprawę wyników leczenia i nie jest w stanie zmienić losu chorego, u którego rozpoznano chorobę w zaawansowanym stadium. We wczesnym rozpoznawaniu tego schorzenia rola szczególnie ważna przypada lekarzowi domowemu. To on powinien zwrócić uwagę na wszelkie niepokojące objawy i skierować chorego do właściwego specjalisty.

Wczesne wykrycie
Rolą lekarza pierwszego kontaktu jest przede wszystkim doprowadzenie do odpowiednio wczesnego wykrycia raka jelita grubego, bo tylko to stwarza choremu realne szanse na wyleczenie. Zbyt często jeszcze chorzy, u których występuje krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego, leczeni są na ślepo „na hemoroidy". Zbyt rzadko trafia do chirurga chory w I i II stadium zaawansowania nowotworu. Na to chciałem szczególnie zwrócić uwagę. Zdaję sobie sprawę z trudności, jakie napotykają lekarze rodzinni, chcąc wykonać u chorego badanie kolonoskopowe czy choćby wlew kontrastowy do doodbytniczy. Zbyt mało jest pracowni i sprzętu kolonoskopowego, a dodatkowo jeszcze stawiane są administracyjne bariery w dostępie do finansowania badań endoskopowych przez ubezpieczyciele.

Ogromna jest także rola lekarza domowego w ostatnim okresie życia chorego z rozsianą chorobą nowotworową. Nie wszyscy chorzy mogą i chcą znaleźć się w hospicjach lub pod opieką specjalistów medycyny paliatywnej. Dlatego temu tematowi poświęciłem szczególną uwagę.

Etiologia i czynniki ryzyka
Tak jak w przypadku większości nowotworów, również dokładna etiologia raka jelita grubego nie jest znana. Obecnie uważa się, że rozwój choroby związany jest z nagromadzeniem mutacji genowych w komórkach nabłonka okrężnic, co ostatecznie prowadzi do przemiany nowotworowej tych komórek.
Ogromna większość raków jelita grubego to gruczolaki, rozwijające się na podłożu polipów gruczolakowatych, stąd usuwanie tych zmian ma szczególne znaczenie w profilaktyce raka. Uważa się, że istotny wpływ na rozwój raka jelita grubego może mieć nieprawidłowa dieta – ubogoresztkowa, wysokotłuszczowa, z niską zawartością witaminy D i E oraz wapnia i selenu. Niestety, jak dotąd nie udało się udowodnić, że modyfikacja diety w sposób istotny wpływa na zachorowalność na raka jelita grubego, co najprawdopodobniej związane jest z trudnościami w utrzymaniu reżimu dietetycznego przez osoby badane oraz koniecznością wieloletniej obserwacji.

Przewlekłe choroby zapalne jelita grubego (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna) znacznie podwyższają ryzyko zachorowania na raka. Ryzyko zachorowania na nowotwór u pacjentów leczonych z powodu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego wzrasta proporcjonalnie do długości zajętego jelita, czasu trwania choroby i występowania dysplazji. To samo dotyczy pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna, przy czym u tych ostatnich wzrasta również ryzyko zachorowania na nowotwory jelita cienkiego.

Osobną grupę stanowią chorzy zagrożeni genetycznie uwarunkowanym rakiem jelita grubego. Według różnych opracowań chorzy ci stanowią ponad 10% wszystkich przypadków zachorowań. Do grupy tej zaliczają się osoby, w których rodzinach:

- zachorowania na raka jelita grubego występowały w młodym wieku (poniżej 50.roku życia),

- nowotwór ten rozpoznano choćby u jednego członka rodziny przed 40.rokiem życia,

- występowały zachorowania na raka trzonu macicy, raka jajnika, raka żołądka, raka jelita cienkiego, nerki i górnych dróg moczowych (zespoły Lyncha).
Rak rozwija się u 100% chorych z rodzinną polipowatością gruczolakowatą jelita grubego.

Objawy
Objawy raka jelita grubego są bardzo zmienne i nie dają się łatwo scharakteryzować. Wśród nich najczęściej występują: krwawienia z odbytnicy, zmiana rytmu wypróżnień oraz bóle lub uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej.

Objawy uzależniona są od lokalizacji guza w jelicie. I tak: guz w zakresie prawej połowy okrężnicy, gdzie światło jelita jest szerokie, rzadko powoduje objawy utrudnionego pasażu. Ze względu na znaczną odległość od odbytu może nie występować objawowe krwawienie, natomiast na skutek utajonego krwawienia rak ten zwykle powoduje postępującą anemizację, a w jej wyniku uczucie osłabienia, męczliwości, brak łaknienia. Guzy lewej połowy okrężnicy, której światło jest znacznie węższe, a znajdująca się w niej treść ma gęstszą konsystencję, powodować będą zaburzenia w oddawaniu stolca aż do objawów utrudnionego pasażu i niedrożności mechanicznej jelita włącznie. Objawy krwawienia w tych guzach będą widoczne jako domieszka krwi w stolcu. W raku odbytnicy można spodziewać się krwawień, uczucia parcia na stolec i uczucia niepełnego wypróżnienia aż do objawów „pseudobiegunki", czyli konieczności oddawania kilkakrotnie w ciągu dnia niewielkich ilości stolca zmieszanego ze śluzem i krwią. Objawy te powoduje guz zmniejszający pojemność odbytnicy i elastyczność jej ścian i równocześnie drażniący zakończenia nerwowe rejestrujące bodźce defekacyjne.

Rozpoznanie
Pierwszym, dość oczywistym etapem diagnostyki u pacjenta zgłaszającego się z powodu wymienionych wyżej dolegliwości są wywiady i dokładne badanie przedmiotowe z obowiązkowym badaniem per rectum.

Kolejnym etapem diagnostyki powinna być kolonoskopia, która umożliwia po pierwsze potwierdzenie lub wykluczenie obecność guza oraz ocenę całego jelita grubego (pozwala przede wszystkim wykryć mnogie guzy rozwijające się synchronicznie), a po drugie pobranie wycinków do badania histopatologicznego. Należy zwrócić uwagę, że każdy, nawet z pozoru błahy przypadek krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego (krew w stolcu) musi być zweryfikowany badaniem endoskopowym, zbyt wielu bowiem chorych zapłaciło najwyższą cenę za pochopne rozpoznanie „hemoroidów". Badanie radiologiczne (wlew kontrastowy doodbytniczy) jest również uznanym badaniem, ale o znacznie mniejszej pewności diagnostycznej. Po uzyskaniu mikroskopowej weryfikacji rozpoznania konieczne jest ustalenie stopnia zaawansowania choroby, co z kolei wpływa na wybór sposobu postępowania. Należy wykonać między innymi badanie radiologiczne klatki piersiowej i USG jamy brzusznej, celem wykluczenia obecności przerzutów, ponadto zaleca się wykonanie badania poziomu antygenu rakowo-płodowego (CEA), który jest markerem nowotworowym dla raka jelita grubego. Badania te przeprowadzane są w specjalistycznych ośrodkach w ramach kwalifikacji i przygotowania chorych do leczenia chirurgicznego. Wśród badań laboratoryjnych powinny się także znaleźć: pełne badanie morfologii krwi oraz badania biochemiczne oceniające funkcję wątroby i nerek.

Przy każdym krwawieniu z odbytu konieczna jest weryfikacja przyczyny krwawienia i wykluczenia obecności nowotworu. Leczenie bez tej weryfikacji jest niedopuszczalne.

Badania przesiewowe
Badania przesiewowe to badania, które w populacji ogólnej lub w wybranej populacji „wysokiego ryzyka" spośród osób pozornie zdrowych mają wyłonić osoby, które już zachorowały na daną chorobę, ale nie mają jeszcze żadnych objawów.

Metodą, która cechuje się zadowalającą czułością w wykrywaniu zarówno wczesnych postaci raka jelita grubego, jak i zmian przednowotworowych (polipów), jest kolonoskopia. Jej dodatkową zaletą jest możliwość jednoczesnego usunięcia polipów wykrytych w czasie badania. Stąd badanie to należy traktować także jako profilaktyczne, ponieważ wczesne usunięcie polipów zapobiega rozwojowi na ich podłożu raka. Osoby, u których w badaniu kolonoskopowym nie stwierdzono żadnych zmian, przez okres 9-10 lat mogą „spać spokojnie". Nie jest to jednak metoda ani tania nieinwazyjna, ani łatwa do zaakceptowania przez osoby, które nie mają żadnych dolegliwości i dlatego stosowanie jej w masowych badaniach przesiewowych jest trudne.
Kolonoskopia powinna być bezwzględnie wykonywana właśnie jako badanie przesiewowe u osób z rozpoznaną obciążającą mutacją lub pochodzących z rodzin spełniających kryteria rodzinnego raka jelita grubego. Badanie to powinno się wykonywać u osób z rodzinną polipowatością gruczolakowatą corocznie już od około 12.-15.roku życia, a u osób obciążonych zespołem Lyncha- od 20.-25.roku życia co 1-2 lata.

Leczenie
Wybór sposobu postępowania leczniczego zależy od pierwotnej lokalizacji guza i zaawansowania procesu chorobowego.

Leczenie operacyjne jest główną metodą radykalnego leczenia raka jelita grubego, ale także często znajduje zastosowanie u chorych w stadium rozsiewu nowotworu jako postępowanie paliatywne. Podstawowym celem leczenia chirurgicznego jest usunięcie całego guza z marginesem zdrowych tkanek wraz z okolicznymi węzłami chłonnymi (radykalne leczenie przeciwnowotworowe).

W przypadku stwierdzenia zaawansowanego procesu nowotworowego celem leczenia operacyjnego jest utrzymanie bądź odtworzenie drożności przewodu pokarmowego i zmniejszenie masy guza (operacja paliatywna). Jeżeli wycięcie nowotworu i zespolenie jelita jest technicznie możliwe do wykonania, należy to zrobić. Jeżeli usunięcie guza jest technicznie niewykonalne (guz nacieka szeroko), chirurg wykonuje w miarę możliwości zespolenie omijające lub przetokę kałową powyżej przeszkody.

Leczenie chemiczne (chemioterapia): obowiązującym obecnie standardowym schematem chemioterapii uzupełniającej jest sześć serii 5-fluorouracylu z leukoworyną. Przedmiotem badań są nowe leki, takie jak np. oksaliplatyna, kapecytabina czy irinotekan, które wydają się bardziej skuteczne niż obecnie stosowane.

Podany wyżej schemat chemioterapii z niewielkimi modyfikacjami znajduje także zastosowanie w uzupełniającym leczeniu raka odbytnicy w II i III stopniu zaawansowania, w skojarzeniu z radioterapią przedoperacyjną.

W radykalnym leczeniu raka odbytnicy w stopniu zaawansowania II i III coraz szersze zastosowanie znajduje radioterapia przedoperacyjna, zwłaszcza odkąd w dużych badaniach skandynawskich wykazano, że zmniejsza ona odsetek wznów miejscowych, a także poprawia przeżycia całkowite w stosunku do powyżej opisanego standardu.

Radioterapię paliatywną należy rozważyć u pacjentów z przerzutami do kośćca oraz u pacjentów z dolegliwościami wynikającymi z miejscowej progresji nowotworu – zwłaszcza raka odbytnicy. Klasyczne w tej sytuacji wskazania do paliatywnej radioterapii to uporczywe krwawienie z nacieku oraz trudne do opanowania dolegliwości bólowe wynikające ze wzrostu guza w ciasnej przestrzeni miednicy małej i naciekania jej struktur.

Leczenie objawowe (opieka paliatywna)
Pacjentów, u których wyczerpano możliwości leczenia przeciwnowotworowego lub którzy ze względu na zły stan ogólny nie kwalifikują się do tego leczenia, należy objąć odpowiednią opieką objawową.

Celem leczenia objawowego jest zminimalizowanie lub zniesienie dolegliwości związanych z postępem choroby nowotworowej, przy wyczerpanych innych możliwościach leczenia.

Należy zwrócić uwagę na podobieństwo nazwy dwóch sposobów postępowania:
- leczenie paliatywne (o którym wspomniano wcześniej) – jest to leczenie przeciwnowotworowe, które jednak nie daje możliwości wyleczenia choroby,a ma na celu zahamowanie jej postępu oraz opóźnienie wystąpienia i łagodzenie objawów.
- opieka paliatywna (leczenie objawowe) – działania medyczne, psychologiczne, opieka duchowa w terminalnejfazie choroby nowotworowej, mające na celu maksymalną poprawę jakości ostatniego okresu życia chorego.

Opieka nad pacjentem ze stomią
U wielu pacjentów radykalne bądź paliatywne leczenie raka jelita grubego łączy się z wytworzeniem stomii. Dla większości stanowi to znaczące kalectwo i łączy się z wieloma problemami zarówno technicznymi (pielęgnacja stomii i dobór odpowiedniego sprzętu pielęgnacyjnego), jak i psychologicznymi (zmiana postrzegania swojej wartości w życiu seksualnym, rodzinnym, towarzyskim i zawodowym).

Po zakończeniu leczenia operacyjnego pacjent kierowany jest zazwyczaj do wyspecjalizowanej placówki opieki nad chorym ze stomią. Jeżeli z jakichkolwiek przyczyn chory nie pozostaje pod opieką takiej poradni, rolą lekarza rodzinnego jest skierowanie go do niej.

Lekarz pierwszego kontaktu pełni decydującą rolę w dalszych losach pacjenta z nowotworem jelita grubego. To on powinien zwrócić uwagę na wszelkie niepokojące objawy i skierować chorego do właściwego specjalisty.

Artykuł sponsorowany